Rapport sur l'état d'avancement du processus de mise en oeuvre des activités transférées du programme de lutte contre l'onchocercose : 1er septembre 1998 - 31 août 1999, Mali

JPC 20e Onchocerciasis Control Programme in West Africa Programme de Lutte contre I'Onchocercose eu Afrique de I'Ouest JOINT PROGRAMM E COMMITTEE Office of tlre Chainnan COMITE CONJOINT DU PROGRAMME Vingtièrne sessior.r La Have. 6-8 décerlbre 1999 Point 6 de I'ordre du iour provisoire JPC . CCP COMITE CONJOINT DU PROGRAMME Bureau du Président JPC20.7 (g) FRANÇAIS SEULEMENT Septernbre 1999 RAPPORT SUR L'ETAT D'AVANCEMENT DU PROCESSUS DB MISE EN OEUVRE DES ACTIVITF"S TRANSFEREES DU PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE ( ler septembre 1998 - 3 I août 1999) MALI JPC 2T' MINTSTERE DE LA SANTE DES PERSONNES AGEES ET DE LA SOLIDARITE JPC20.1 (e) REPUBLIQUE DU MALI Un Peuple-Un But-Une Foi DIRECTION NATIONALE DE LA SANTE PUBLTQUE DIVISION DE L' EPTDEMIOLOGIE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE RAPPORT SUR L'ETAT D'AVANCEMENT DU PROCESSUS DE MISE EN OEUVRE DES ACTIVITES DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE 1. t- ,IPC 2IIC SOMMAIRE STRUCTURES IMPLIQUEES DANS LA LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSI ACTIVITES INTEGREES DANS LES STRTICTURES »ÉCBNTNALISÉES 2 I Approvisionnement en ivermectine 2 2 Distribution de I'ivermectine 2 3 Surveillance épidémiologique 2.4 Information- Éducation- Communication 2.5 Lutte contre la nuisance 2.6 Supervision des activités 2.7 Suivi des activités FINANCEMENT DES ACTIVITÉS DIFFICULTES RENCONTREES SOLUTIONS APPORTÉBS OU R-ECOMMANDÉES PLANS D'ACTIONS 1999-2002 CADRE CONCEPTUEL POUR LE TRANSFERT ET L'INTEGRATION ACTIVITES RESIDUELLES DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE 4. 5. 6. 7. JPC 2T 2I. STRUCTURES IMPLIQUEES DANS LA LUTTE CONTRE L'ONCIIOCERCOSE Les structures impliquées dans la mise en æuvre des activités de lutte contre I'onchocercose au Mali se situent à trois niveaux : au niveau central : la Direction Nationale de la Santé Publique (DNSP) à travers sa Division de I'Epidémiologie (D.E) où est domiciliée la coordination du Programme national de lutte contre l'onchocercose (PNLO) au niveau intermédiaire : les Directions Régionales de la Santé Publique (DRSP) au niveau périphérique : les Centres de Santé de Cercles (CSC), les Centres de Santé d'Arrondissement Revitalisés ou non (CSAR ou CSA) et les Centres de Santé Communautaires (CSCOM). (voir schéma en annexe 1) Les niveaux intermédiaire et périphérique constituent les structures décentralisées dans lesquelles sont intégrées les activités de la lutte contre I'onchocercose. 2. ACTTVITES INTEGREES DANS LES STRUCTURES DECENTRALISEES I s'agit essentiellement de l'approvisionnement l'ivermectine, la surveillance épidémiologique, I'IEC, de la en Ia ivermectine, la distribution surveillance entomologique, supervision/formation et le suivi des activités. 2.1. Approvisionnementenivermectine: L'ivermectine figure sur la liste des médicaments essentiels et est intégrée dans le schéma d'approvisionnement. (voir schéma en annexe 2) A cet effet, elle est stockée à la Direction Nationale de la Santé Publique (DNSP), au niveau du magasin central des médicaments essentiels de la Division Laboratoire et pharmacie (DLP). A partir du magasin central, les Directions régionales de la santé publique (DRSP) sont ravitaillées en ivermectine. Chaque région dispose d'un magasin régional à partir duquel les cercles sont approvisionnés. Au niveau de chaque cercle, l'ivermectine est stockée dans le Dépôt Répartiteur de cercle (DRC) où, les CSAs CSAR et les CSCOM à leur tour se ravitaillent. Du niveau central à la périphérie, les dépôts sont gérés par des magasiniers. Dans ce système l'organe centralisateur et diffuseur des informations relatives aux médicaments essentiels dont l'ivermectine est la DLP qui définit les normes et procédures de l'approvisionnement et la distribution pour une meilleure conformité avec les besoins. Elle veille à la bonne marche de I'approvisionnement des structures décentralisées et supervise leur gestion. )) Distribution de I'ivermectine 2.2.1. Traitement à l'ivermectine sous directives communautaires (TIDC): Le TIDC est une approche de distribution de l'ivermectine bâtie sur la responsabilité dfs communautés villageoises qui se traitent par les soins d'agents distributeurs choisis en son sein pir elles mêmes. Dix bassins ont été concernés par le TIDC : Falémé, Bafing, Bakoye, Sénégal, Baoulé Ouest, Baoulé Est, Banifing, Kankélaba, Niger et Bagoé 3143 villages sur 3330 prévus ont été traités soit 94,38 o dont 3021 avec I'ivermectine 3 rng et 122 avec I'ivermectine 6 *g ; I 420 755 personnes ont été traités sur I 774 977 recensées soit 80 o/o 3 323 063,5 comprimés d'ivermectine ont été distribués, dont 3 269 831 comprimés 3 mg et 53 232,5 comprimés 6 mg. (Voi, tableau des résultats en annæes 3) Pour la mise en æuvre du TIDC : quarante (40) médecins et cent vingt (120) infirmiers ont été formés ou recyclés à la misÇ en æuvre du TIDC 5 968 distributeurs villageois sur environ 6 506 prévus ont également été formés et recy6lés par les soins des agents de santé. Les distributeurs villageois, après le traitement de leurs communautés en fonction dp la taille, rédigent les rapports de traitement en français ou en langue locale selon qu'ils sdent alphabétisés on non. Le recyclage du personnel de santé et des distributeurs villageois a été fait sur financerfient de I'OCP et des partenaires Sight Savers International et l'Organisation pour la Prévention {e la Cécité. 2.2.2. Traitement passif Le traitement passif consiste à faire des dépôts d'ivermectine au niveau des struc[ures socio-sanitaires pour le traitement des cas d'onchocercose détectés lors des consultations des a$ents de santé. Depuis le passage des comprimés d'ivermectine 6 mg aux ceux dosés à 3 mg au Mafi, le traitement passif est suspendu dans les formations socio-sanitaires à cause des contraintes li&s à son utilisation (délai de péremption est de 8 semaines après l'ouverture du flacon de 500 comprimés). 2.3. Surveillance épidémiologique 2.3.1. Surveillance active' La surveillance épidémiologique active consiste à visiter les villages sentinelles (dansll'aire initiale du Programme) et de suivi (dans l'aire d'extension- ouest), faire des biopsies cutanées exangues à toute la communauté pour évaluer le niveau de l'onchocercose. La prévalence et la charge microfilarienne sont les indicateurs recherchés 4Cinq (5) équipes régionales de surveillance épidémiologique composées de 4 médecins, I technicien supérieur en santé et 18 techniciens de santé ont été formés ou recyclés dans les 5 régions concernées par l'onchocercose (Kayes, Koulikoro, Sikasso, Ségou et Mopti). Huit (8) bassins ont été évalués cette année (Banifing IV, Farako lotio, Bani-Yamé, Bagoé, Bakoye-balé, Niger et Kankélaba) 58 villages sur 69 prévus ont été évalués soit un taux de couverture de 84 Yo. 22928 personnes ont été recensées 13 139 personnes ont été examinées 232 personnes ont eté trouvées positives pour lesquelles une étude de migration a été faite. les prévalences varient de 0 à 32,29yo les charges microfrlariennes (CMFL) varient de 0 à 0,0069 (voir résultats en annexe 4). Les prévalence et CMFL élevées ont eté observées dans 5 villages de suivi sur le bassin du Bakoye qui n'étaient pas traités à l'ivermectine mais qui sont aujourd'hui pris en compte dans le TIDC. 2.3.2 Surveillance passive . La surveillance passive a lieu au niveau des structures socio-sanitaires où le personnel de santé doit se souvenir qu'il se trouve en zone d'endémie onchocerquienne et par conséquent rechercher et traiter tous les cas d'onchocercose lors de ses consultations. Comme déjà indiqué, les contraintes liées à son utilisation (délai de péremption est de 8 semaines après l'ouverture du flacon de 500 comprimés) constituent un frein pour la prise en charge des cas d'onchocercose détectés dans les formations sanitaires. 2.4. Information - Éducation - Communication : En collaboration avec I'ONG Hellen Keller International, des supports éducatifs sur l'Onchocercose (boîte à images, cassettes audio et vidéo) ont eté élaborés. Ces supports sont utilisés par le personnel socio-sanitaire pour sensibiliser les communautés afin d'améliorer leur connaissance et leur participation dans la lutte contre l'onchocercose. 80 agents socio-sanitaires (médecins, infirmiers et techniciens de développement communautaire) sur 80 ont été formés à I'utilisation de supports éducatifs sur l'onchocercose (boîte à images, cassettes audio et vidéo). De plus en plus les communautés s'impliquent dans la lutte contre l'onchocercose comme en témoigne le TIDC et la lutte contre la nuisance. 2.5. Lutte contre la nuisance : Deux villageois par village on été formés à la capture et à la reconnaissance des simulies au niveau de 06 points de captures sentinelles en vue d'alerter le personnel de santé en cas d'augmentation des densités simulidiennes sur ces points. Les équipes formées au niveau du Projet continuent leurs activités de traitement larvicide au sol 2.6. Supervision des activités : Toutes ces mesures permettent de faire faiblesses dans la lutte contre l'onchocercose et diffi cultés rencontrées de Baguineda et du barrage de SélinguÉ pour lutter contre la nuisance. Ie bilan des activités menées, d'identifipr les de proposer des solutions pour surmon{er les La supervision est lormative et vise à améliorer la qualité des prestations des agents de sanfé et des distributeurs villageois dans le cadre de la lutte contre I'Onchocercose. A cet effet : @ Les Infirmiers Chefs de Poste Médical (ICPM) des CSA, CSAR et CSCOM villages et procèdent à . - une vérification des connaissances des distributeurs villageois sur le TIDC afin de combler leurs lacunes - des entretiens dans tous les villages pour s'assurer que tous les habitants ont reçu leur dose d'ivermectine - l'examen des outils de travail des distributeurs villageois (cahier de traitement, toise, stock d'ivermectine, etc..) - l'élaboration d'un rapport de supervision sur les villages visités et sa transmission au médecin chef de cercle. Les Médecins Chefs de cercle rendent visite aux ICPM et examinent les documents se rapportant au TIDC (cahier de gestion de I'ivermectine, supports de traitement, d'+C, programme de supervision dans les villages, etc), le stock physique d'ivermectine. Ils donrlent des conseils pour la résolution des problèmes rencontrés. Les Directions régionales de Ia santé publique (DRSP) visitent les cercles. Elles exami$ent avec les médecins chefs les documents relatifs à la gestion de l'ivermectine reçue, les résuftats obtenus par les centres de santé, les problèmes rencontrés et les solutions appropriées. û, La Direction nationale de Ia santé publique (DNSP) à travers la DPL et la coordination du programme national de lutte contre l'onchocercose visite les régions. Elle examine aveQ les DRSP les documents relatifs à la gestion de I'ivermectine reçue, les résultats obtenus paf les centres de santé de cercles, les problèmes rencontrés et les solutions apportées. 2.7. Suivi des activités Les réunions périodiques trimestrielles dans les cercles et les concertations régiograles semestrielles sont des cadres qui permettent aux structures décentralisées de suivre les activit§s de lutte contre l'onchocercose dans le contexte de l'intégration. Une revue annuelle des activités de lutte contre I'Onchocercose a également lieu cfraque année au niveau central. Prennent part à cette revue, les responsables des services centra{x du Ministère de la santé, des régions, des cercles et des partenaires (ONG) concernés par la lutte {ontre l'onchocercose au Mali. les 3. FINANCEMENT DES ACTIVITES : Le financement des activités de lutte contre l'onchocercose est assuré par l'Etat, I'OCP, I'OMS/AFRO et les ONG. Les contributions ont été de: État - OMS/ONCHO - Fonds AIROPOC - ONG ll 062 423 FCFA pour le fonctionnement du programme soit O,04yo du budget de la santé.qui est de 27 065 754 000 FCFA (6,24 yo du budget d'Etat). Voir en annexe 5 l'utilisation des fonds I 998 . s6361 330 FCFA 5 000 000 FCFA 30 000 000 FCFA environ 4. DTFFICULTES RENCONTREES: Les diffrcultés dans la mise en æuvre de la lutte contre l'onchocercose ont eté d'une manière générale rencontrées au niveau du TIDC, du traitement passit de la surveillance épidémiologique et de I'IEC: 4.1. TIDC. - Absence de fiches de stock de I'ivermectine dans certains centres de santé - Manque de distributeurs alphabétisés dans certains villages - Logistique non adaptée ou en mauvais état dans certains centres de santé 4.2. Traitement passif Depuis l'avènement de l'ivermectine 3mg, le traitement passif est suspendu dans les formations sanitaires à cause de la nouvelle présentation du médicament (une boîte de 500 comprimés ouverte doit être utilisée dans 8 semaines pour ne pas être périmée). 4.3. Surveillance épidémiologique Refus de la biopsie cutanée dans certaines communautés 4.4. IEC Manque de supports éducatifs dans certains centres de santé 5. SOLUTIONS APPORTEES OU RECOMMANDEES : Mettre en place des fiches de stock d'ivermectine dans tous les CSA CSAR et CSCOM (Médecin chef/ICPM) ; Prospecter davantage les possibilités de trouver au niveau des villages des distributeurs alphabétisés en français, bamanan, arabe ou autres langues (ICPM) ; Fournir des supports éducatifs aux formations sanitaires qui en sont dépourvues (PNLO); Fournir la logistique adaptée à tous les centres de santé (DRSP/ONG) ; Renforcer la sensibilisation auprès des communautés qui refusent la biopsie cutanée et utiliser un placebo(PNloÆquipes régionales de surveillance épidémiologique) ; Notifier à I'OCP et au laboratoire MSD la nécessité de faire en sorte que l'efiicacité de l'ivermectine soit maintenue au moins I an après l'ouverture d'un flacon de 500mg (PNLO). Iî-- a\ (.) (l) (l)(, cl t* U oÀ & trr ,t' zo (, z O oÀ &Iri i(-) o (, z (, z tr(l) LE É) cÉ(-) ôt oôl X X X X ôl X X X X X ooN X X X X X o\ o\ o\ X X X X X U)o§6 U) oÈ A)Oil cn aP(l)(d o.É '=o ,f :s& F.r 9Y d qo= Ë.E E ,s# E (l) E.E o:Yots aào.tr do rJ] L) 0)()§.!55(â c;i o qi- EEÈ * ôo-ù'g 6 dË cd!- 5 üa:6€È à*e .386 ,É:il anli €) I (h o) ôod -û = -o) (l)(dE> C)-ot<p Z (t') o S c.> =â .- -9- oo5-Z o) -2atro=E;§ oH()EdP s râ z €B(h .!Ë(Ë0(.)=èoô(§É EË É ËÉ H EË .-i a) 3rËq o'âËf; E FsË U) .O (J aa1,9tr6 .9É (d; J6) EGD >a rr'l () -ô0(B 't 4) Li ,O8âcE0)r sd À a, € o o. tt)oÉa ,d) d)= o)=(<) 5oaÉ - .!3 r-oê5 É ù t) E ào r ÉE?. ,n .2 gl Éiôi()c§arÉa.-Ë üc)s6É "Eubfl=HEp E § E= Ë E e+E-eâE 6 ';-Ee 'Avo rEE -a, .-.(§gËEx o l*'< (BÊ?Éi LLI -= cd É U)o â0\4) tr a q) 9èD cEO :' .o) L.Y =o-Ul .or Uâ t'r ôl o()9=trtrrCg.-Éi âO 9= aZ rô ê) o +. 6) cÉ èD tr (,)O>)rrB +É ç- .9 q= Pcgà-? aEt =.4a.a .nà \ôrp ÔI ôt .G o\ o\ a\ z trQ 3 z JÈ vi a,li (l) (J E I È U) c! U)\ê)ü () (l) C) -oH(l) ÉrnOC)rnj ûQ) .6)É co .t) c)oxOdJ (J a>AE -Eoot Eâ3&!+O(§H-haË b 6se # Ph .= :r= o- H -E'i.BE-9.6q.= frE gH Ê o.E cd o) ='=-È=! 6.n, flËàËsE 3 -y,2OoX-T '8.H fA S=Ës a cl <t'i I(l) P_ r Iië € E s§ F, -6e.éPÀ.F FE§8rii .Y()vÉ-ë ËEgb(,3 -q 8.Ë Ë'3a ô-3otsÊu ÉEËg HËEÀFIJEE È,(g U2 cÉ U'\(9 L U2 oU'(l) I oLÈ 14 â c) ôowOTE o(JËA .(l) L,, .y(l) .BEr5(l)iaE§ Xo .Y ê. :i âs ,1 IJ.l câ Itt (l) oéoari 'O ;i (!)'0i 5-d €83.iE9É x 5(l) '50 10 ; '9: c -o(\lE.EË .9.ô I o =E O/.\ -.È .È FVAHHrq.tià F, tt I o)ÉEEE'Ev)aP!Érac>g§ë;E -O'^É ;-i - ü) 'E à'i 3'EË<naO@ € ge;E a'F a O u)éÈ E.$=3 Eë 3S o i 'fi'cl tE E Q X'54 E.E d'FË I60§ U,\q) § aÀ oÈU' c)ü z(J tiÊ a à =^À(Jo EZ Or 3,ââO (l)E m -rd Ë olâ ts €2a>Ev:'9 âAEFë# çr)\q) (J () art 6)\q) oâ û .lË € †sÉ :() o .Ee Ë 38)r a cË è0C) .=-6)- o OE.E.6Efio.a > -Ë, éA€H!Tù H A 8"i Pu) 0) € g= t»>eË B g.ë -:.^- - cr: agË a La ,â'; 9 > A = '(J9«r ào) I Ë_.6 8Ë n'(J o E .ÈoE.3\<F -? =ZFEI ç tt x dÊ. trO âiê ) cd- € s âË e E 'f.g J-() 0).r o (§5 > irÆ (l)b h.= Ë.àA 6 c,-o-c q, ,EE (l) 3-(I) - 2 o.9I E '5oE;a- a) l- E g *E § +j -= (d-6) a 6 0.o.É (l) t< Éd +i(g EE &Eô8 .i,*rr..i.d;;- *..àJr;i;- f-lü F.z o Q H Fr t-r '.]trlâ o f-1Èl Fl f-l âl-la Ê1ü a f-i t'rl-l -FrU a FIâ t-(üHtraz É E F]â3ri z o Fr ü(, IxI -t'. 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Àa&âe -:aA(nQca U)() L(l)(l)G)J.,oE., () f E* J-^,\L-Us ===(I).-,(l)o) ,ËEE'EeË=Es\.Leré)àuJÈ!-9.9'EFdèJE§Ë .à ZF U'aE q boE'5 sE ô.Ër I e Ëul (d o'tf dL o-o-(ts I c) 6E a.r - kE 'ô Fr Eg§BË 5Egë ,(B rt) v).9(l)^; âTtE Èo È 'E'E 3 Ê().= O trËtrL^È O. boq: -ô () sôq'8.'Ë +,q 5 IJ] Y Tr{ 13 ABREVIATIONS : Système d'informations sanitaires = Service socio- sanitaire de cercle : Coordonnateur national de lutte contre I'onchocercose : Direction nationale de la santé publique : Direction régionale de Ia santé publique : Centre de santé d'arrondissement (revitalisé) : Ministère de la santé : Centre de santé communautaire : Division de l'épidémiologie : Division laboratoire et Pharmacie : Centre national d'information d'éducation et communication pour la santé : Traitement à I'ivermectine sous directives communautaires : Programme national de lutte contre l'onchocercose JPC 20e SIS SSSC CN DNSP DRSP csA(R) MS CSCOM DE DLP CNMCS TIDC PNLO ANNEXES ANNEXE 1 STRUCTURES IMPLIQUEES DANS LA LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE DIVISION LABORATOIRE ET PHARMACIE DIRECTION REGIONALE DE LA SAIITE PI]BLIQUE CENTRE DE SAI\ITE DE CERCLE CENTRE DE SANTE D'ARRONDISSEMENT CENTRE DE SANTE D'ARRONDISSEMENT REVITALISE CENTRE DE SANTE COMMI.]NAUTAIRE 16 ANNEXE 2 SCHf,MA DIRf,CTEUR D'APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS ESSENTIELS DIVISION DE L'EPIDEMIOLOGTE (D.E) DIRECTION REGIONNALE DE LA SANTE PUBLIQUE CENTRE DE SAI\iTE Df CERCLE CENTRE DE SANTE D'ARRONDISSEMENT CENTRE DE SANTE D'ARRONDISSEMENT REVITALISE CENTRE DE SANTE COMMTINAUTAIRE POPULATIONS ar) .q) ÉU, .F 'g Q oo rô o\ ooo al o o\tr| o c1 o\ c.l cl rrl c1\o cî cl o\\o cl oo r-\oÔI sf aô s\f, f--\o F- aîr- .f, c.l o\ 00\o oo §ôl c{ t--$ c1 côlrlotô aî ro æ o\\oôl rô o È oÊi s tr) Oû $t'* oo c-t ôl oo o\f,- ol oo s 00 ô.1 t-- \o t^-- c1 o\r- N t-- oo \Ô 00 æ o .q) Gtr3 o\ c.ltat$\o r- c.l t--\o F- o\ c.lÿF- oO rô 00 sf, tr- \o o§ cîs \o si.t-o r r-\o t-* o\ t-- o\ oo O oo t-rôl c.l c.l s c.l aô o\ rrr- raâr- co d ê)ü Osÿÿo c.l tr-trlÿ 00 caC\ o\ o c.l cî r-cî t-- o\ ca \o\o tr- oo\o \o c.llr) cl lr)\o caor- !f,o rf, cn \o cî ô.I \o\o(ô \at tr) ô.1 s c1 tf, F- ôlNoFr U)q) ê0 ,clL EÊO- o) !!ÿ/E oo aô ÿr- æ o O o o ô.1 o o 11ra s cil O o\ t-- .<rû rô s o\ oo c1o\ o\ oo oo oO too o\ o r*U) o\ U)\() L c.ttr| a1 $ cl clÿc{ rô$ OôlÔI s\o o\§ cî 00\os a-lrl ètorô (t)\ê) Ê u o\ cêl rô oo§ o\ôlaî c.)sc! \o$ oCIc-.1 sf, o\§ c-lcl 00\os t--lr) t+ ra tô U) ê) otrq) U \(|) \() v v t,() V .o ! G .o Ê0 U)o U) cg o o o v o èI .o o o V U) q) q) \{) .q) cËtr q) o êl\() \4)(r) èl G \() à0 Ê0 U) 4) \ê) o Êa q) E] rê) Êa èI .() v o ll à a frlÉ t-( z àt:iÀ oQ a fEl r^i:.,i O\5: O\L, O\ I{ t-rtÿvËsA-H.r(n .; IXæuo\ ra o\2iii c{H>\"v ftl FT2ü f-l F F] 2àlr-r 6)l --lÈHlà '.:lHEIFÉI?EIü>l; .rlH-l _t .,7âel?§l4Elt-- .El(itD{)l :2Elia ÊlLl 6l2Ël o\o 'E .B oÈ rô ocl 00 t- ct !f tris U) .i raôl ta rrl o 6ü È oÈ s \o o æ o\ oo t-- o\ o\r- q)\q) LF a1 oo oo O lrl o\ c.l cô æF- T Iq)É aaost s c-\o aî oo or-r- NF- u,o è0 ,c{ t- o§? *. .EçÀ-(D ..rüE $cl tto.l æln s ctÿ \o!f, \o9 l.ô (1 o\\o U)\c) trF \oôl \oo\ ôlN EÀ \(I)§ U \otrl o c.l \or- U)q) a)liq) U (ù .o èt (§ M o t< oj o M c.l v) U) U) G t<C)ô0 z, cA rd X hlz z I t=13À(J o\\oo o ,6 q) I (l) \q) liÈ o\ô1 ôl r,) ,CÉ o o cll oÈ (9 q, oÈ c.l raêl o\q) x f-1 o\ rô ta e) .4) U, (l) rJ c)L æôl o\ôlN U)() è0 s §æ v) \(I) CE f-l æ rn ar) \q) ,rÈ o\\o o U) U) æ 19 Êq t] f-l vzû<ZV a F.<atÀ ÉÉ aiÀ)2 2ÂÀ< trl -,-Fl Frùr' ÈVo'< ri êa q9 â O F ''''.q<9 :.1 ^À = t.t,= rÊ5æËse -y'Fl'ÈJ a,H2 â5tâ tO SE -lY < r-{ rdvi<Hi ,4fu U)ti> <ritrOÀZDF2É 7,1 Êq hÎ o o Êa !c f-l X rd z z trU +. (Bt Eo =À a-tôts c1lrl o\ Ooo o\o æ cl ooO oo a-l \o taôlç N\oo (D0 q) .c) G o o G ê,0 ü)\(l) cÉolr & 6) (l) L L o trr tr Fl q) ,r Êtr I ê) CÉ Lo (l) trrq) l=iÀ oir æ o\ o\ z frl F 3 F] ;l f-lâ Fr f-l â Êq â z o Fr a Fl FD rn td X E] z z